Anticoagulados, en el ojo del huracán

En noviembre, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado una revisión del informe de posicionamiento terapéutico (IPT) sobre Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Las Sociedades Científicas (Cardiología, Medicina Interna, Neumología y Neurología) “consideran obsoleto el nuevo IPT de anticoagulantes, y manifiestan que Sanidad ha desoído seis de sus siete peticiones”.

Comencé en esto de la Neurología allá por el año 1993. Oí entonces contar a mis mayores la revolución que había supuesto para los neurólogos de la época el advenimiento en los años 70 de la levodopa, fármaco que permitía mejorar de manera muy significativa la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Parkinson.

La levodopa es un gran fármaco, que sigue siendo capaz de ayudar a miles de personas en nuestro país. Y sin embargo, son decenas de miles las que cada año sufren un ictus en España, y hay millones de supervivientes afectados que pretenden evitar una recurrencia de tan terrible enfermedad. Los últimos trabajos demuestran que 1 de cada 4 personas que sufre un ictus isquémico lo hace debido a la formación de un émbolo en su corazón, y la mayoría de los ictus cardioembólicos son debidos a la existencia de una arritmia, la fibrilación auricular (FA), que es muy frecuente en la población general a partir de los 60 años.

Una de cada 4 personas que sufre un ictus isquémico lo hace debido a la formación de un émbolo en su corazón

La FA causa pocos problemas al propio corazón, pero muchos al cerebro cuando genera trombos en el interior de la aurícula izquierda, que pueden escapar de allí para acabar impactándose en una arteria encefálica. Es para evitar la formación de estos trombos que se recomienda a los pacientes con FA la toma de medicamentos anticoagulantes.

En los años ochenta y noventa del pasado siglo pudo demostrarse que una sustancia descubierta por casualidad como causa de la epidemia de muerte de ganado vacuno de principios del siglo XX en los EE UU, la dicumarina, podía ser utilizada además de como matarratas (esta fue su primera aplicación comercial, en los años 40 y 50) también para evitar la formación de trombos en el corazón en pacientes en FA o portadores de válvulas cardiacas protésicas.

Los estudios que permitieron probar la utilidad de la warfarina (un derivado de la dicumarina) en la FA se realizaron mayoritariamente, como ya se ha dicho más arriba, a principios de los años 90. Estos trabajos, que comparaban el fármaco frente a placebo, pudieron demostrar la enorme eficacia de anticoagular a los pacientes en fibrilación auricular a la hora de prevenir la presencia de fenómenos de embolización cerebral.

Sin embargo, conviene recordar que aquellos estudios se realizaron reclutando pocos cientos de pacientes y el metanálisis de todos los trabajos apenas alcanzaba los 3.000 sujetos. Por supuesto, en aquellos años no se disponía de medios de monitorización y seguimiento de los pacientes tan avanzados como los actuales, ni eran tan estrictos los deberes de los ensayos clínicos para con las agencias reguladoras.

Adicionalmente, los trabajos realizados con warfarina se enfrentaban a graves problemas de enmascaramiento de la medicación (es difícil ocultar a pacientes e investigadores que un sujeto está anticoagulado, porque situaciones cotidianas de la vida como golpes, cortes o heridas o incluso la realización de analíticas rutinarias pueden poner de manifiesto que el paciente sangra más o tiene alterados los parámetros de coagulación en el laboratorio).

Pese a estas limitaciones (escaso tamaño, pobre control y difícil enmascaramiento) los resultados fueron tan evidentemente favorables al grupo tratado con warfarina que enseguida empezó a aplicarse en Medicina la máxima de anticoagular a los pacientes en fibrilación auricular si presentaban algún otro factor de riesgo, como por ejemplo hipertensión o edad avanzada y, desde luego, siempre si el paciente había tenido ya una embolia cerebral. Sin embargo los dicumarinicos pronto probaron ser medicamentos muy deficitarios, con farmacocinética completamente errática, capaces de interaccionar con muchos alimentos y otros fármacos y además, con un margen terapéutico estrecho.

Pronto probaron ser medicamentos muy deficitarios, con farmacocinética completamente errática, capaces de interaccionar con muchos alimentos y otros fármacos y además, con un margen terapéutico estrecho

Estos defectos se traducían en la necesidad de hacer controles frecuentes para asegurarse de que el nivel de anticoagulación era correcto y no impedían la inseguridad permanente que atenazaba a los pacientes, aun los más rigurosos, cuando su ritmo de vida se alteraba, haciendo que se preguntaran si estarían o no protegidos por el sintrom, o incluso si pudieran estar pasados y por tanto en riesgo de sufrir una hemorragia.

Es en este escenario en el que en el año 2009 aparecen los nuevos fármacos anticoagulantes, ahora llamados anticoagulantes de acción directa (ACODs). Desde entonces y hasta ahora, cuatro moléculas han llegado al mercado todas ellas con dos características comunes: una farmacocinética predecible -de manera que tomarlos de manera sistemática asegura la protección- y un desarrollo de investigación clínica completo, controlado hasta el extremo por las agencias reguladoras norteamericana y europea (FDA y EMA), que les obligaron a compararlos contra los dicumarinicos, y no en cientos, sino en decenas de miles de pacientes, de manera que la cantidad de enfermos incluidos en los metanálisis excede ya las cinco cifras.

Empezaba este artículo hablando de la levodopa. Pues bien, como neurólogo con especial dedicación al ictus la llegada de estos nuevos anticoagulantes ha supuesto en mi opinión un impacto tan tremendo en la Neurología como lo fue la dopamina allá por los años 70.

Estos nuevos fármacos han cambiado la vida del paciente anticoagulado

Francamente opino que estos fármacos han cambiado la vida del paciente anticoagulado, le han liberado de la incertidumbre de su estado, de los controles en el ambulatorio, de la necesidad de viajar en ambulancia o en su propio coche cuando la vida no se hace al lado de un centro sanitario y, en definitiva, les han hecho más libres y menos dependientes.

Se trata además de fármacos que no sólo han demostrado su eficacia y seguridad en ensayos clínicos súper-controlados, publicados en las mejores revistas científicas, sino que además han seguido acumulando datos de eficacia y seguridad ya en vida real, probando en el escenario del día a día clínico, que los resultados obtenidos los ensayos -como era de prever dada la magnitud y diversidad de los mismos-, eran verídicos.

Y sin embargo, sigue habiendo detractores que se empeñan en denostar estos nuevos anticoagulantes, negando su utilidad en clínica y proponiendo mantener a los cumarínicos como la opción de elección para los pacientes en FA y riesgo de embolismo cerebral. Tras mucho leer y no menos analizar esta situación, y quizá un poco por deformación profesional, he dividido a los detractores de los ACODs en tres tipos fundamentales que paso a detallar:

– en primer lugar está la administración sanitaria española, responsable del famoso y criticado IPT, quien al menos tiene una razón fundamental para mirar mal a los nuevos anticoagulantes: una caja de estas pastillas le cuesta al Estado unos 80 € cada mes, mientras que el Sintrom prácticamente no vale nada; es cierto que tener que tomar estos nuevos fármacos evita ambulancias, desplazamientos, y necesidad de sufragar analíticas y enfermeras que las extraigan, pero nuestro sistema público de salud es cortoplacista y muchas veces solo mira a la cuenta de farmacia con terror, dejando para más tarde la que generan todos estos otros gastos indirectos, más difícilmente cuantificables aunque posiblemente también más elevados.

– en segundo lugar están los médicos conservadores; compañeros que llevan decenas de años utilizando el Sintrom y que se sienten seguros con sus indicaciones y sus complicaciones; es esta una situación muy habitual en Medicina; tengo aun frescas en mi memoria agrias discusiones con médicos intensivistas, y también con algunos neurólogos, que negaban la posibilidad de que el rt-PA intravenoso, -hoy un tratamiento de rutina en el ictus agudo-, pudiera aportar nada a los enfermos con un infarto cerebral. Lo curioso de estos compañeros “conservadores” es que la experiencia me ha enseñado que en su gran mayoría, puestos en la ocasión, evitan en ellos mismos y en sus familiares más próximos la utilización de Sintrom si pueden utilizar un ACOD…una cosa es predicar y otra dar trigo…

-en tercer lugar están los médicos solidarios; pensarán ustedes que qué tiene que ver la solidaridad con la innovación en medicina, pero estos compañeros -alguno de ellos amigos a los que realmente admiro y aprecio- , la mayoría profesionales generosos y entregados a los demás, hacen una asociación de ideas perversa entre innovación e industria farmacéutica, entre los avances médicos y la iniquidad si estos avances proporcionan negocio a las compañías que invirtieron en su investigación y desarrollo. Uno de estos compañeros ha escrito en su blog1 (un blog que sigo con devoción) que se avergüenza del rechazo de las sociedades científicas, incluyendo la de Neurología, al documento publicado recientemente en el boletín Navarro de Salud2 y que edita el Dr. Erviti. 

Desde luego no conozco en detalle las críticas hechas al doctor Erviti de las que se avergüenza Sergio Calleja, pero si han sido maledicentes o perversas yo también como neurólogo le pido perdón en nombre de mi especialidad. Sin embargo, la lectura del susodicho documento hace evidente que la exposición de los hechos no es imparcial, mira la realidad sólo desde un punto de vista (el de la maldad de los ACODs) y en ocasiones hasta mueve a asombro que se llegue a presentar como cruciales cuestiones metodológicas menores que, existiendo y afectando a cientos de pacientes, discurren en ensayos clínicos que incluyeron decenas de miles, ensayos clínicos super- controlados por monitorizaciones exhaustivas (sé bien de qué hablo porque participé en unos de ellos, y puedo asegurar como investigador experimentado -he hecho más de 30 ensayos clínicos- que este sin ninguna duda fue el más difícil, el más controlado y el más exigente de todos aquellos en los que he trabajado).

La posición de Erviti no es imparcial ni tampoco racional, porque crítica a los ACODs pretendiendo anteponer la superioridad de los dicumarínicos. Pero no menciona nada acerca de los ensayos clínicos que probaron la eficacia de la warfarina, no investiga si en ellos se medía o no correctamente el nivel de antocoagulacion, o si algún centro maquilló o no los datos, o si el enmascaramiento fue o no eficaz…no lo hace porque seguramente es imposible saberlo: la warfarina no estuvo sometida ni al 1% del proceso de control que hemos hecho pasar a los ACODs…pero eso no parece preocupar al médico solidario.

Quizá su razonar sea así: “puede que la warfarina sea mala, pero al menos nadie gana dinero con ella”. Contradicciones de la vida, médicos solidarios que prefieren entonces dar antes matarratas a nuestros pacientes que dólares al bolsillo de las empresas que permiten progresar la tecnología médica.

El problema para los médicos conservadores y para los solidarios es que estas medicinas tienen indudables ventajas, y acabarán imponiéndose en clínica. Si se realizara un ensayo clínico diseñado para probar si sobreviven más y mejor al salto de un avión a 3.000 pies aquellos que utilizan paracaídas o los que saltan sin él, es probable que el ensayo hallara que usar paracaídas es más seguro. Criticar el método del estudio, por ejemplo aduciendo que uno de los aviones utilizado volaba a menor altura no evitará que mañana usted y yo, si nos vemos en la situación, usemos el paracaídas para tirarnos de un avión en pleno vuelo.

El problema para los responsables del sistema público de salud es otro: la innovación resulta cara, y ellos gestionan la sanidad en un país donde el producto interior bruto crece a duras penas un 2% anual mientras que la innovación tecnológica -incluyendo la sanitaria- lo hace a un ritmo del 20% anual. A nadie se le ocurriría criticar que Mercedes pretenda poner en el mercado coches cada vez mejores y más seguros, y aún menos que pretenda ganar dinero con ello, pero es que el Estado no está luego obligado a regalar uno de esos coches a cada ciudadano español que se lo pida. En Sanidad las cosas son distintas.

Para terminar, y antes de que alguien se lo pregunte, reconoceré haber dado conferencias remuneradas por muchas de las grandes y pequeñas industrias farmacéuticas. No me avergüenzo de ello; soy un profesional cualificado que se esfuerza cada día por tener más conocimientos y más experiencia, y al que de manera transparente se contrata para que los exponga en foros profesionales. Tampoco me avergüenza reconocer que en el próximo mes tengo programadas cuatro conferencias, y todas ellas serán sin remuneración, requerido por asociaciones de pacientes, universidades de la experiencia o colegios públicos. Porque en una sociedad libre como la nuestra cada cual puede elegir ser o no generoso con su tiempo y su conocimiento.

1. http://hucastroke.blogspot.com.es/

2. http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/D349D6A3-335D-4E2B-B640-FF09C3D1D457/350056/Bit_v24n1.pdf