Un parámetro básico y oculto en cirugía

Discurso de entrada a la Academia de Medicina de Castilla-La Mancha basado en las complicaciones postoperatorias

La aparición de las complicaciones postoperatorias (CP) abarca tanto el plano humano como el económico. Por una parte, la aparición de CP provoca en el enfermo y en su entorno personal un aumento de su sufrimiento físico y emocional, dilatando el curso de la enfermedad. Por otro lado, la ocurrencia de CP tiene un impacto económico asociado a un incremento de los costes postoperatorios generales.

Las CP tienen un impacto negativo en la calidad de vida, los costes hospitalarios, la supervivencia y la recurrencia del cáncer entre otros. Las CP constituyen el parámetro de calidad más importante a corto plazo de las intervenciones quirúrgicas y uno de los marcadores más importantes para la evaluación de la calidad asistencial.

Los cirujanos encargados de la asistencia sanitaria tenemos la obligación ética y profesional de documentar todas las complicaciones que afecten al paciente durante o después de la cirugía.

En la actualidad, no existe ningún servicio de cirugía del mundo que tenga auditados sus resultados. En concreto las CP de todos los procedimientos quirúrgicos que realiza.

Las claves

La falta de una auditoría objetiva implica que:

• Los pacientes, los cirujanos y los gestores de la salud desconocen la incidencia y grado de gravedad real de las CP asociadas a cada procedimiento quirúrgico. La desinformación es absoluta.
• No hay registros locales o internacionales fiables de CP.
• Imposibilidad para comparar la morbilidad entre diferentes servicios.
• Médicos residentes y cirujanos son entrenados en intervenciones quirúrgicas en servicios/unidades con resultados desconocidos y tal vez, extremadamente pobres.
• Desconocimiento de los resultados de procedimientos quirúrgicos novedosos que son aplicados a la población y generalizados posteriormente por otros servicios de cirugía.

Mejoras

Teniendo auditados los resultados externamente, sin conflictos de intereses y de una manera normalizada e independiente, nos permitiría de una manera precisa:

• Conocer las áreas deficientes e introducir medidas de mejora en la práctica quirúrgica.
• Que los pacientes accedan a información real y completa para decidir entre procedimientos, servicios/unidades y centros. 
• Determinar cuáles son los resultados óptimos (Gold standard) y, por tanto, identificar los servicios de cirugía de referencia (Benchmarking).
• La acreditación de las mejores unidades en áreas de conocimiento concretas.
• La centralización de procedimientos complejos y/o menos frecuentes.
• Priorización de la docencia y formación en técnicas quirúrgicas y de cómo gestionar el cuidado de pacientes en los mejores servicios.
• Capacidad de determinar la eficiencia y mejorar la rentabilidad.
• Conocer los costes de las CP y reducirlos significativamente al disminuir las complicaciones.
• Proporcionar datos objetivos para que los gestores de los servicios de salud tomen decisiones de financiación. Redistribución de los recursos económicos limitados en función de las necesidades específicas de mejora en los peores servicios y para recompensar a los mejores.
• Aplicar la transparencia sobre una evaluación previa objetiva, equitativa y justa y posterior a que se hayan proporcionado los medios y tiempo para mejorar.
• Etcétera.

En la metodología para determinar las CP, el registro, la evaluación y el modo de comparar unidades/servicios he fundamentado parte de mi investigación de los 5 últimos años.

Revisión breve de la situación actual del registro y clasificación de las complicaciones posoperatorias

En la actualidad existen métodos validados desde el punto de vista clínico y económico para su registro, evaluación y comparación: la Clasificación de Clavien-Dindo (CDC) y el Comprehensive Complication Index (CCI).  La CDC, publicada en 2004,  es el sistema más utilizado a nivel mundial de clasificación de las complicaciones postoperatorias, pero sólo tiene en cuenta la de mayor gravedad de las sufridas por el paciente. El CCI tienen en cuenta todas las CP clasificadas según la CDC. Todas las CP de un paciente son introducidas en la calculadora online y el resultado es una cifra de 0 (sin complicaciones) a 100 (fallecimiento del paciente). Esto permite la comparación.

Sesgos para tener en cuenta en la evaluación de las complicaciones posoperatorias

Las complicaciones postoperatorias pueden ser auditadas de manera interna, por uno o varios miembros del servicio o de manera externa. La auditoría interna no es un método fiable porque está sometida a múltiples sesgos. Entre otros cabe destacar los siguientes:

• Conflicto de interés al investigar resultados propios. Sorprende que este sesgo no es considerado por los autores en las publicaciones científicas.
• El hecho de que cuanto mejor se recoja la morbilidad por parte de los miembros del Servicio, peores resultados se obtendrían.
• Vivencia de la CP como fallo personal por parte del cirujano, el temor a compararse con otros cirujanos y/o servicios, etc.
• A la hora de comparar con otros Servicios, se deben comparar procedimientos quirúrgicos similares y/o pacientes con comorbilidades semejantes. Si la gravedad/comorbilidad del paciente no se tiene en cuenta, podría llevar al rechazo a intervenir a los pacientes más complejos al implicar “a priori” peor pronóstico.

Por tanto, la auditoría interna no debería ser utilizada como método de conocimiento de las CP, y mucho menos a nivel científico. Creo que la auditoría externa liderada por la Administración Sanitaria sería la ideal.

Factores que facilitan que las complicaciones posoperatorias no se cuantifiquen

Hay varios factores que influyen a que las complicaciones postoperatorias no se cuantifiquen. Algunos se mencionan a continuación:

• No hay interés por una mayoría de los cirujanos.
• Supone salir de la “zona de confort”.
• Miedo al control de nuestros resultados, incluidos los personales.
• Temor a la comparación con otros Servicios.
• Por parte de las Autoridades y gestores sanitarios puede haber la creencia de que el proceso de auditoría sea costoso e ineficiente. Nada más alejado de la realidad y de la calidad.
• Temor por parte de los cirujanos y de la Administración de comunicar a la sociedad los resultados que pueden dividir los servicios de cirugía por niveles de calidad.

Soluciones

• La comunicación de las complicaciones postoperatorias es una medida obligatoria de transparencia y de rendimientos de cuentas.
• En la sociedad actual no hay alicientes económicos ni sociales, ni de empoderamiento, para disminuir las PC por parte de los protagonistas. Es más, se sigue manteniendo una ausencia de transparencia en los resultados de todos los servicios de cirugía del mundo que puede favorecer la morbilidad y el amparo de los peores.
• Resulta inaudito que en el año 2021 no se sepa a nivel mundial, nacional y local, un resultado básico de calidad de los servicios quirúrgicos como son las PC. Es una ofensa a la ciencia, al paciente y a la sociedad. Actualmente es factible con el empleo de la CDC y CCI y con una homogenización de la metodología como la que hemos desarrollado.

Una obligación urgente científica y social

• El registro y la transparencia en la comunicación de las complicaciones en cada procedimiento quirúrgico es una obligación urgente científica y social. Debería ser un objetivo básico de política sanitaria en el ámbito de la cirugía.
• Hay métodos suficientes para hacerlo. Esto mejoraría los resultados y la eficiencia económica con una inversión mínima en la auditoría con respecto al beneficio que produciría. Los resultados podrían obtenerse a corto-medio plazo. Además, la eficiencia económica, la optimización de los medios es una obligación en un sistema con unos recursos limitados.
• Todos los servicios de cirugía deben ser auditados obligatoriamente de modo objetivo e imparcial por un auditor externo. La Administración Sanitaria, sería probablemente ideal, menos influenciable y más barata.

Mejora de la calidad asistencial

• El registro y comunicación de las PC auditadas se podría convertir en la medida de mayor impacto en la mejora de la calidad asistencial, en la disminución de los costes económicos y en transparencia sanitaria, para el paciente en particular y la sociedad en general de los últimos y futuros decenios.
• Es precisa una solución disruptiva mediante la regulación legislativa que recoja el registro y auditoría de las CP por la Administración Pública.