• Lo que debe saber sobre antidepresivos

    El Autor

    Juan A. Estévez Salinas

    Psiquiatra

    Un reciente artículo de Andrews, Gott y Anderson : “Lo que su médico debería decirle sobre los antidepresivos” publicado en “ Mad in America” ( 12/09/12 ) y traducido al castellano por Inchauspe y Valverde, pone de actualidad el uso de estos fármacos ampliamente utilizados en nuestro medio, no solo para la depresión, sino también para otros cuadros clínicos como la depresión bipolar, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno obsesivo-compulsivo, los síndromes de dolor crónico, el abuso de sustancias, la ansiedad y los trastornos alimentarios. Según un informe de 2011 publicado por Centers for Disease Control and Prevention –Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades– de USA, aproximadamente una de cada diez personas (11%) de más de 12 años toma medicamentos antidepresivos.

    La opinión general es que los medicamentos antidepresivos son eficaces y seguros. Sin embargo, la literatura científica muestra que esa creencia es errónea. Aunque todos los medicamentos con receta médica presentan efectos secundarios, los fármacos antidepresivos parecen causar más daño que beneficio en el tratamiento de la depresión. Los autores han revisado las pruebas existentes al respecto en un artículo recientemente publicado en la revista Frontiers in Psychology.

    El extenso uso de antidepresivos supone un grave problema de salud pública y plantea una serie de cuestiones éticas y legales para quienes los prescriben. Resumiremos a continuación algunos de los puntos más importantes que los prescriptores tendrían que explicar por razones éticas a sus pacientes antes de recetar medicamentos antidepresivos.

    • ¿Cómo actúa un fármaco antidepresivo?

    La mayoría de los antidepresivos se han diseñado para modificar los mecanismos que regulan la serotonina, una sustancia bioquímica evolutivamente antigua que está presente en todo el cerebro y en el resto del organismo. En el cerebro, la serotonina funciona como un neurotransmisor químico que interviene en la activación de las neuronas (las células cerebrales que regulan el pensamiento, los sentimientos y la conducta). No obstante, la serotonina evolucionó para regular muchos otros procesos importantes, incluyendo el crecimiento y la muerte neuronal, la digestión, el movimiento muscular, el desarrollo, la coagulación sanguínea, y la función reproductiva.

    • Los antidepresivos son tan sólo modestamente eficaces en el tratamiento y las recaídas son frecuentes.

    Dado que el cerebro contrarresta y hace frente a los efectos de los antidepresivos, la capacidad de estos medicamentos para reducir los síntomas depresivos es limitada. Aunque existe un cierto debate acerca de hasta qué punto los antidepresivos pueden disminuir los síntomas depresivos en las primeras seis u ocho semanas de tratamiento, la conclusión que se repite constantemente es que este efecto es bastante modesto. Esto lleva a menudo a que los profesionales aumenten la dosis del medicamento o cambien a un fármaco más potente. Los prescriptores no se dan cuenta de que el reinicio de los síntomas suele deberse a que el cerebro está reaccionando contra el efecto de los antidepresivos.

    • El riesgo de recaída aumenta tras la retirada de la medicación antidepresiva.

    Otra consecuencia de la reacción del cerebro ante los antidepresivos es que este rechazo puede causar una recaída al dejar de tomarse el medicamento.

    • Se ha visto que los antidepresivos pueden causar daño y muerte neuronal en roedores y movimientos repetitivos e involuntarios en humanos.

    Una de las vías mediante la que los antidepresivos pueden causar muerte neuronal es provocando un daño estructural del tipo al que se encuentra en la enfermedad de Parkinson. Este daño neurológico podría explicar el por qué algunas personas que toman medicamentos antidepresivos pueden desarrollar síntomas parkinsonianos y discinesia tardía, caracterizada por movimientos involuntarios y repetitivos en el cuerpo. Muchos prescriptores piensan equivocadamente que estos síndromes sólo se dan en pacientes que toman medicamentos antipsicóticos.

    • Los antidepresivos pueden aumentar el riesgo de cáncer de mama, pero podrían resultar protectores contra el cáncer cerebral.
    • Los antidepresivos pueden causar deterioro cognitivo.
    • Los antidepresivos se asocian a problemas de funcionamiento gastrointestinal.
    • Los antidepresivos causan disfunción sexual y tienen efectos adversos sobre la calidad del esperma.
    • El uso de antidepresivos se asocia con problemas del desarrollo fetal  y neonatal.
    • El uso de antidepresivos se asocia a un mayor riesgo de hemorragias y de accidentes cerebrovasculares.
    • Los antidepresivos se asocian a un mayor riesgo de muerte en personas mayores.

    Quizás las personas que tomaban antidepresivos fueran más propensas a fallecer porque padecían una depresión más grave. Sin embargo, el artículo publicado en el British Medical Journal pudo descartar esa posibilidad porque controló el nivel de los síntomas depresivos previos a la medicación. En otras palabras, incluso entre las personas que tenían niveles similares de depresión sin tomar medicamentos, el uso posterior de los fármacos antidepresivos se asoció a un mayor riesgo de muerte.

    Estos estudios se han ceñido a hombres y mujeres de edad avanzada. Pero muchas personas comienzan a tomar antidepresivos en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. Además, dado que el riesgo de una recaída suele aumentar cuando se intenta abandonar el antidepresivo (véase el punto 3), hay personas que puede permanecer con medicación durante años o décadas. Por desgracia, no tenemos ni idea sobre cómo el impacto acumulativo de tomar antidepresivos durante tan largo plazo puede afectar la esperanza de vida. En principio, el uso de antidepresivos a largo plazo podría restar años de vida.

    Con frecuencia se argumenta que los antidepresivos son necesarios para evitar que los pacientes deprimidos se suiciden. Sin embargo, es muy conocido el debate acerca de si los propios antidepresivos suscitan o no el comportamiento suicida. En consecuencia, no es posible llegar a conclusiones firmes sobre cómo afectan los antidepresivos al riesgo del comportamiento suicida. Sea como fuere, la mayoría de las muertes atribuidas a los antidepresivos no son suicidios. En otras palabras, los antidepresivos parecen aumentar el riesgo de muerte independientemente de sus efectos sobre la conducta suicida. En nuestra opinión los antidepresivos aumentan el riesgo de muerte al deteriorar el funcionamiento general del cuerpo. Esto lo sugiere el hecho de que los antidepresivos tienen efectos adversos en todos y cada uno de los procesos importantes en el organismo regulados por la serotonina.

    • Los antidepresivos tienen muchos efectos negativos en las personas mayores.

    La mayor parte de la investigación sobre los efectos adversos de los antidepresivos sobre la salud se ha llevado a cabo en pacientes mayores. En consecuencia, las conclusiones son más firmes para este grupo de edad. Además del declive cognitivo, accidentes cerebrovasculares y muerte, el uso de antidepresivos en personas de edad avanzada se asocia a un mayor riesgo de caídas y fracturas óseas. Las personas mayores que usan ISRS también corren más riesgo de desarrollar hiponatremia.

    Desde el lado de los beneficios, la capacidad de los medicamentos para reducir los síntomas es moderada. Desde el lado de los costes, existe todo un listado importante e infravalorado de efectos negativos sobre la salud porque estos medicamentos afectan a todos los procesos del organismo regulados por la serotonina.

    Cuestiones éticas y legales

    Las pruebas que hemos examinado indican a los profesionales que deben actuar con mucha mayor cautela al prescribir antidepresivos y reconsiderar su uso como primera línea de tratamiento en la depresión. Además, en nuestra opinión, los médicos y el resto de profesionales sanitarios deben tener en cuenta su posible responsabilidad legal, por no informar sobre los riesgos médicos de forma que los pacientes puedan facilitar su consentimiento

    Conclusión

    Las pruebas de las que disponemos actualmente muestran que los antidepresivos son menos eficaces y más tóxicos de lo que se creía habitualmente. Desde una perspectiva ética, sanitaria y jurídica, parece prudente que tanto los profesionales como las organizaciones médicas revisen las directrices de los consentimientos informados y reconsideren el estatus de los antidepresivos en las guías clínicas para muchos diagnósticos y como tratamiento de primera elección en la depresión. Por ejemplo, en lo que se refiere a las personas mayores, los datos actuales sugieren que el consentimiento informado debe de incluir el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico e incluso de muerte prematura.

    Sospechamos que si los prescriptores fueran conscientes de que corren un riesgo legal al no hablar con sus pacientes de los efectos adversos sobre la salud de los antidepresivos, no sólo estarían más dispuestos a facilitar dicha información, sino que serían menos proclives a recomendar estos medicamentos como primera elección.

    Paul W. Andrews es profesor asistente en el Departamento de Psicología, Neurociencia y Conducta de la Universidad McMaster en Canadá. Es doctor en Biología por la Universidad de Nuevo México y licenciado en Derecho por la Universidad de Illinois en Urbana-Champaign. Sus trabajos junto con J. Anderson Thomson, Jr. sobre las raíces evolutivas de la depresión han sido presentados en el Times Sunday Magazine de Nueva York y Scientific American Mind.

    Lyndsey Gott es estudiante de pregrado en el programa de Psicología, Neurociencia y Conducta de la Universidad de McMaster.

    Anderson Thomson, Jr. es profesor asociado en el Instituto de Derecho, Psiquiatría y Política Pública de la Universidad de Virginia. Es psiquiatra de la Universidad de Virginia, y Servicios de Salud Estudiantil. Recibió su doctorado en la Universidad de Virginia en 1974 y ha trabajado a tiempo completo como psiquiatra ambulatorio durante más de 35 años.

    Texto publicado originalmente en Mad in America (12 de septiembre de 2012).

    Traducido por José A. Inchauspe y Mikel Valverde.

    Adendum:

    En el tratamiento agudo de la depresión leve o moderada la psicoterapia interpersonal y la cognitiva han resultado eficaces, mientras que en la depresión mayor no lo son tanto como el tratamiento farmacológico, solo o combinado.

    La psicoterapia sería el método de elección en mujeres en edad fértil y que desean quedarse embarazadas (Kupfer)

     Un modelo de tratamiento en equipo de la depresión en atención primaria debería integrar el conocimiento especializado en salud mental (IMPACT).

    Este modelo desarrollado por Unützer y cols (2002) está basado en el desarrollo de una alianza terapéutica entre el profesional y el paciente, junto con la creación de un plan de tratamiento personalizado basado en las preferencias del paciente, junto con un seguimiento proactivo de resultados por parte de un gestor del caso (enfermería) supervisado por psiquiatría y medicina de familia.

    Lassus - Asociación de Ayuda contra el síndrome depresivo
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