Stop Errores, una idea que salva vidas

Confundir un fármaco no es una situación anecdótica en el ámbito sanitario y, sin embargo, puede matar. Las redes sociales unieron en 2013 a dos especialistas en Farmacia Hospitalaria, Sergio Plata, que trabaja en Albacete, y Alfredo Montero, que está en Tenerife. Ambos fundaron Stop Errores de Medicación, una web que ha conseguido 60.000 visitas en un año. Con presencia tanto en Twitter como en Facebook, esta “idea” es ya un fenómeno en Internet, pero, sobre todo, un escudo protector para los pacientes. 

Debido a su implicación en el proyecto Stop Errores de Medicación y en la seguridad del paciente, Sergio Plata es actualmente miembro de la Red de Expertos en Seguridad del Paciente del Sescam y vocal del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como representante de Castilla-La Mancha.

Todo empezó en 2013 en la red social Twitter, cuando uno de los autores del proyecto, Alfredo Montero, publicó un “tuit” con una foto alertando de la extrema similitud entre dos envases de medicamentos citostáticos, vincristina y metotrexato, cuya confusión podría ser fatal. Sergio Plata respondió de inmediato con otra foto de similitudes peligrosas, en este caso, dos antibióticos. A partir de ahí, enfermeros, médicos y farmacéuticos pusieron de manifiesto la importancia de su advertencia y la necesidad de una iniciativa que alertara de este tipo de errores. A raíz de aquel encuentro virtual, Alfredo y Sergio, que no se conocían en persona, se pusieron en contacto para iniciar Stop Errores de Medicación.

Ambos compartían la certeza de que las equivocaciones con los fármacos suponen un grave problema a nivel mundial, que provoca un gran número de muertes anualmente y altísimos costes a los sistemas de salud. Un alto porcentaje de estos errores son evitables, por lo que ambos consideran “tremendamente importante que se implementen las medidas adecuadas para evitar que se produzcan y concienciar tanto a los profesionales sanitarios como a los propios pacientes de la magnitud del problema y se comience a trabajar en un ambiente de cultura de seguridad”.

De izquierda a derecha, Alfredo, Sergio y José Javier en uno de los pocos momentos en los que han coincidido, en un congreso.

De ahí que el proyecto partiera de la idea de advertir de medicamentos que se parecen en la apariencia, en el envasado o en el nombre, máxima que esta web ha completado con otras informaciones de interés. Primero Twitter, después un blog y al final una web y también cuentas en Facebook. Stop Errores de Medicación ha cobrado tal magnitud que ahora cuenta con un tercer colaborador, el también farmacéutico José Javier Arenas, que está en Marbella.

Los errores más llamativos

De entre todos los fallos de los que han tenido conocimiento durante los tres años de Stop Errores de Medicación, los padres del proyecto destacan los errores por sobredosificación de metotrexato oral debido a que el contenido de comprimidos del envase era excesivo para la pauta semanal que le corresponde a los pacientes con patologías reumáticas. A causa del alto número de incidentes producidos, el laboratorio fabricante cambió el envasado pasando a un envase con menor número de comprimidos y en formato blíster.

Otro de los errores fue por confusión de Zidovudina, un antirretroviral usado para la prevención de la transmisión vertical (madre-hijo) del VIH en el momento del parto y cuyas siglas son AZT, con Azatioprina, un inmunosupresor utilizado en enfermedades reumáticas. Este error podría haber producido una grave intoxicación por azatioprina, además que la profilaxis contra el VIH no hubiese sido efectiva.

Otro ejemplo fue un error producido por confusión con el nombre de dos medicamentos. El fármaco prescrito era beriNERT (Inhibidor de la C1 esterasa) utilizado en crisis de angioedema hereditario. Fue confundido por el medicamento beriPLEX (complejo protrombínico) utilizado para el tratamiento urgente de hemorragias graves.

“Habitualmente los errores suelen detectarse a tiempo, pero de llegar al paciente, las consecuencias pueden ser muy graves”, advierten los padres de un proyecto www.stoperroresdemedicacion.org que está movilizando a la comunidad sanitaria.