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En la actualidad, “en el abordaje del Dolor Persistente No Oncológico se da una importante brecha entre las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en el avance de la neurociencia del dolor y la práctica clínica asistencial. Esto supone una creciente preocupación para la semFYC”. Así lo afirman los miembros del Grupo de Trabajo de Dolor Crónico Persistente de la sociedad, que acaban de publicar un trabajo sobre este asunto en la revista de AMF (Actualización en Medicina de Familia).
El trabajo lleva por título “Abordaje no farmacológico del dolor persistente”. Y en él se advierte que este tipo de dolor, que se prolonga durante tres meses o más, lo sufre entre el 11 y el 17% de la población de nuestro país. Además, indican que supone la segunda causa de consulta en Atención Primaria (AP), con más de un 50% de consultas relacionadas.
En el artículo detallan que, a día de hoy, la evidencia disponible permite tratar al paciente con Dolor Persistente No Oncológico como una persona con dolor. Pero con un organismo aceptablemente sano y capaz. Sin embargo, “el dolor inespecífico (sin lesión correlacionada, equivalente a dolor primario) sigue siendo abordado con una atención centrada en la zona que duele y en las pruebas de imagen; y, cuando las pruebas no aportan datos de lesión, se cuestiona el dolor o se atribuye a una causa psicológica.
Del mismo modo, cuando aparecen cambios, se correlaciona el dolor con la alteración, olvidando que la coexistencia no implica correlación causal”, asegura el informe.
Tanto es así que varios estudios afirman que no pedir sistemáticamente pruebas de imagen facilita una mejor evolución en el caso del dolor inespecífico. Por ejemplo, la petición temprana de una resonancia magnética se asocia con más cirugía de espalda, mayor prescripción de opioides, mayor intensidad del dolor y mayores costes. Esto se debe, según el texto de AMF, a que “la visión centrada en la zona que duele facilita que ese área sea valorado como frágil, que debe ser protegida, y así es transmitido a las personas afectadas, lo que facilita que adopten patrones de protección, inactividad, rigidez y pérdida de función, que cierran el bucle de la cronicidad-miedo-evitación”.
Cómo abordarlo
El tratamiento no farmacológico recomendado tanto por guías como por la evidencia científica se basa en la educación del paciente en neurociencia del dolor y en el ejercicio físico. Ambas claves deben estar enfocadas a la atención centrada en la persona para tener así la capacidad de evaluar “los factores que le influyen y cómo le afectan; conocer al paciente como individuo, sus creencias, expectativas y disposición al cambio; se recomienda también fomentar el afrontamiento activo que incluya la toma de decisiones compartida en el plan de cuidados y autocuidados, centrándose en la función y no en los resultados en dolor”.
La educación en el dolor consiste en enseñar al paciente a comprender los procesos neurofisiológicos que sustentan su estado de dolor. Esto conduce a un cambio de creencias. Ello, junto con la incorporación progresiva del movimiento, ha demostrado ser eficaz en mejorar la calidad de vida, la función y disminuir el dolor.
Esto es, explicarle que el dolor se relaciona con una respuesta en el sistema nervioso central y no exclusivamente en los tejidos foco del dolor. Pero que cuando el dolor persiste más allá del tiempo esperado de curación, se correlaciona poco con lo que ocurre en los tejidos. Esto no significa que no duela. Al contrario: el dolor primario es tan real, y tanto o más intenso que cuando hay lesión. En este punto es cuando peor responde a los fármacos.
Ejercicio físico y tratamiento psicológico
Aunque su evidencia es moderada, el ejercicio físico es la intervención que mejor ha demostrado mantener los beneficios en el tiempo. Más aún si se realizan diferentes tipos de ejercicio, entendiéndose estos como cardiovascular, técnicas cuerpo-mente, fuerza o combinaciones.
La evidencia apunta a resultados prolongados en el tiempo cuando el ejercicio se adapta al estilo de vida, la capacidad física y las preferencias del paciente. Así como a su convicción de que es bueno para él y no va a causarle daño alguno.
Se trata pues, según las autoras del texto, de realizar un abordaje multidisciplinario. Abordaje que puede estar llevado a cabo por distintos profesionales, de forma simultánea o secuencial. Teniendo siempre en cuenta que los pacientes que llegan a Atención Primaria con Dolor Persistente No Oncológico son muy dispares. Y que es importante que el médico o médica de familia detecte las necesidades de cada uno. Porque además de la educación en el dolor y de ejercicio físico, a menudo pueden necesitar una ayuda consistente en tratamiento psicológico.
Así es importante señalar que la terapia cognitivo conductual (basada en la reestructuración cognitiva, la regulación emocional y los cambios de conducta), es otro de los abordajes que mejora el dolor crónico no oncológico de manera costo efectiva, con una evidencia baja.
Este tratamiento psicológico aporta herramientas que ayudan a mejorar la parte cognitiva y emocional, disminuyendo pensamientos catastrofistas y negativos.
Las guías sugieren técnicas de relajación y mindfulness de meditación. Persiguen disminuir la interferencia del dolor en la vida diaria y el catastrofismo, y aumentar el autocontrol.
Reconceptualizar el significado del dolor
En todo caso, el objetivo de esta educación en el dolor es que el paciente reconceptualice el significado del dolor. Que adquiera la convicción de tener un organismo razonablemente sano y capaz, se mueva y recupere su función habitual.
“Los tratamientos no farmacológicos son la mejor opción en el Dolor Persistente No Oncológico por su seguridad y eficacia. Mejoran la calidad de vida, la función y reducen el dolor sin efectos secundarios”, concluye el estudio.
Estos tratamientos requieren una buena relación entre el profesional sanitario y la persona con dolor. Puesto que va a llevar a una toma de decisiones compartida. Y a la elaboración de un plan de cuidados y autocuidados.
