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El hombre que vemos ahí sentado es Juan. El creciente movimiento de sus piernas lo delata: se está poniendo nervioso. Hace ya bastante rato que aguarda turno frente a la consulta 103 de su centro de salud. La sala de espera está llena. Conoce a muchos de los allí presentes, al menos de vista. No puede ser de otra manera: es el mismo barrio en el que lleva toda su vida, y el mismo al que se mudaron sus padres cuando emigraron del pueblo.
“La medicina es ciencia social y la política no es otra cosa que medicina a gran escala”
No es que no se haya planteado nunca salir de allí, es que esa pregunta ni siquiera ha tenido un hueco posible en su vida. Juan dejó pronto los estudios y comenzó a trabajar en una tienda del barrio cuando su padre murió prematuramente. En su casa se necesitaba el dinero y, desde entonces, él nunca ha parado de trabajar.
Juan y María están en la sala de espera
No tardó en conocer a María, que siempre había vivido unas calles más allá. Aunque ellos probablemente no eran conscientes, desde sus respectivos nacimientos, sus vidas siguieron caminos muy similares. Probablemente por eso ahora la vemos sentada al lado de Juan, acompañándolo, esperando a que la médica lo llame a entrar.
Ambos cuidan de sus dos hijos adolescentes. Últimamente la cosa está más difícil, porque a Juan lo echaron hace poco de la empresa donde trabajaba y, por ello, María, además de sus hijos, también cuida ancianos; necesita el trabajo. Pero eso no es suficiente, y Juan y María cada vez tienen más dificultades para pagar las facturas; ya llevan un par de meses de retraso con la luz y el gas.
No tienen para encender la calefacción
Además, para ahorrar, llevan siempre la ropa de abrigo en casa, de manera que no tienen que encender la calefacción, y, aunque los tenían apuntados desde que eran pequeños, este año han tenido que quitar a sus hijos del equipo de fútbol en que jugaban.
Como ellos no terminan de entenderlo, Juan y María, para darles una alegría, cada vez que pueden compran pizzas o hamburguesas para cenar: es barato y a sus hijos les encanta.
Ellos, por su parte, apenas salen ya de casa con los amigos por vergüenza a que los sigan invitando. De hecho, si la situación no mejora pronto, el hijo mayor de Juan, que se llama como él, tendrá que dejar el instituto para buscar un trabajo con el que llevar algo de dinero a su casa. No va a tener otra opción, como no la tuvo su padre.
Solo alcanzamos a echarle la culpa a Dios, al Destino o a la Suerte
Con frecuencia tendemos a pensar en las enfermedades como fenómenos que se distribuyen aleatoriamente entre nosotros. Que uno enferma o no lo hace según factores que escapan totalmente a nuestro control; solo alcanzamos a echarle la culpa a Dios, al Destino o a la Suerte, según las creencias de cada uno. Por eso, cuando termina la última campanada de Nochevieja, cuando soplamos las velas de cumpleaños o, simplemente, cada vez que no nos toca la lotería, decimos al aire: ¡ojalá tengamos salud!
Pero, como a menudo ocurre, la realidad dista mucho de nuestras intuiciones. De hecho, solo con fijarnos brevemente nos daremos cuenta de lo falso de aquel pensamiento inicial.
Hay enfermedades propias de los niños y otras de los viejos, algunas son de mujeres y otras de hombres, incluso están las que solo se dan en determinadas regiones geográficas. Consciente de ello, la institución médica realiza una labor destinada a informar a la población del riesgo que tiene de enfermar si hace unas cosas u otras, por aquella máxima, no siempre verdadera, de que es mejor prevenir que curar.
No fumes, no bebas, come sano, sal a correr, apúntate al gimnasio, baja tu colesterol, sé feliz
Así, ya sea en la consulta, en el periódico o en la televisión, se nos dan insistentemente pautas sobre cómo debemos comportarnos para tener salud: no fumes, no bebas, come sano, sal a correr, apúntate al gimnasio, baja tu colesterol, sé feliz. O lo que es lo mismo, se nos dice qué estilo de vida debemos seguir.
En la vida real, las intenciones y deseos invariablemente chocan contra barreras que escapan a nuestro control
En efecto, todo lo anterior, en mayor o menor medida, disminuye nuestra probabilidad de tener algunas enfermedades. Desde esta perspectiva, disfrutar de buena salud o no hacerlo depende en gran parte de las decisiones que tomamos y las elecciones que hacemos. Sin embargo, en la vida real, las intenciones y deseos invariablemente chocan contra barreras que escapan a nuestro control y a nuestra voluntad.
Uno no elige tener que dejar la escuela porque su familia necesita dinero
Como Juan y María -o como sus hijos- uno no elige nacer en un barrio con mejores o peores recursos y accesos a zonas verdes y deportivas; uno no elige tener un trabajo que no sea precario, con un salario que le permita pagar un gimnasio o un horario que le permita llegar a su casa con fuerzas para salir a correr; no elige estar en paro o no estarlo; uno no elige tener que dejar la escuela porque su familia necesita dinero; uno no elige que alimentarse saludablemente sea más caro; no elige poder pagar una vivienda con calefacción; ni elige ser desahuciado ni, tampoco, elige la educación que le han dado. Son solo unos pocos ejemplos. A priori puede parecer que lo anterior no tiene nada que ver con la salud y la enfermedad. Sin embargo, nada más lejos de la realidad.
Lo cierto es que a esto –tan alejado de batas blancas, inyecciones y bisturís-, es decir, a las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema sanitario, la Organización Mundial de la Salud los llama Determinantes Sociales de la Salud, y explican la mayor parte de las diferencias de salud dentro de los países (1).
Los principales enemigos de la salud pública son las enfermedades crónicas
Ni malvados virus, ni hongos exóticos: los principales enemigos de la salud pública de nuestras sociedades occidentales son las enfermedades crónicas, en cuyo origen, evolución y desenlace están la desigualdad, la pobreza y la exclusión social.
La pobreza, directamente, acorta la vida
Estas cuestiones han sido ampliamente estudiadas y cuantificadas. En la literatura científica podemos encontrar una gran cantidad de publicaciones que evidencian el impacto en la salud de los Determinantes Sociales. Por ejemplo, en 2017, se publicó en The Lancet un macroestudio que demostraba que la pobreza, directamente, acorta la vida. Y, además, que lo hace mucho más que otros factores más mediáticos y publicitados, como la obesidad, la hipertensión o el consumo excesivo de alcohol.
Así, en este trabajo se encontraba que ser pobre acorta la vida 2.1 años, frente a, por ejemplo, los 0.5 que lo hace consumir alcohol intensamente (2). ¿Sorprendente? Pues la cosa va más allá, el nivel socioeconómico bajo, antes de nacer y en la infancia, está asociado a problemas en el desarrollo fetal, mayor número de enfermedades en el adulto (3) y alteraciones estructurales en el desarrollo del cerebro (4).
Ser pobre se relaciona con fumar más, beber más y comer peor
Entre los adultos, algunas asociaciones de ser pobre son bien conocidas: fumar más, beber más, comer peor y tener mayores niveles de obesidad (con mayor exposición a productos obesogénicos) (5), peor salud mental, más sedentarismo, peor salud cardiovascular, mayor número de enfermedades infecciosas y crónicas y mayores complicaciones por estas (6-7), incluso, en situaciones extremas, fracasos de vacunación por falta de acceso, como es el caso de algunos brotes de sarampión en España en los últimos años (8).
Cuando hay copago se retiran menos medicamentos
También se ha demostrado una disminución en la retirada medicamentos recetados cuando hay copago farmacéutico (9). Entre los ancianos, por ejemplo, la pobreza lleva consigo peores cuidados y menos redes de apoyo. De esta forma, la pobreza marca biológicamente durante toda la vida, del útero a la tumba.
Lo anterior se puede traducir en que los pobres, por ser pobres, viven menos años que los ricos. Y no hablamos de continentes y países lejanos: los datos oficiales muestran que, en España, en el año 2017, había 12.338.187 personas en Riesgo de Pobreza y/o Exclusión Social (10).
Hay desigualdades brutales en términos de esperanza de vida
De esta manera, cuando se analizan países desarrollados económicamente, como Reino Unido, Suiza, Francia, Estados Unidos o España, se encuentran desigualdades brutales en términos de esperanza de vida al nacimiento, incluso dentro de una misma ciudad.
Así, se han demostrado, en localidades como Madrid, Barcelona, Sevilla, Bilbao, Londres, Glasgow o Baltimore, diferencias de varios años de vida según el barrio en que se haya nacido. Por ejemplo, en el caso de Madrid, si a usted le tocó nacer en barrios como Orcasur, El Pardo o Amposta, va a vivir, de media, casi 7 años menos que si le hubiera tocado en otros como Alameda de Osuna, Vallehermoso o Casa de Campo (11) .
En Londres se han elaborado herramientas como este mapa de metro que muestra cómo va descendiendo la esperanza de vida según la estación en la que baje (se puede consultar aquí).
Estas diferencias no son casuales y responden a los factores estructurales -sociales, políticos y económicos- que generan y perpetúan lo que antes llamábamos Determinantes Sociales de la Salud.
La medicina debería actuar en consecuencia
La medicina moderna tiene la obligación de proveer una atención sanitaria basada en el mejor conocimiento científico disponible. Si tenemos evidencias de que la salud está determinada fundamentalmente por factores sociales, la medicina debería actuar en consecuencia sobre ellos. Por desgracia, en general, el discurso médico apenas habla de esto a la hora de dar recomendaciones, que siempre van encaminadas hacia la modificación de hábitos o estilos de vida.
En la universidad es más de lo mismo: los determinantes sociales y estructurales no se mencionan y apenas quedan, en el mejor de los casos, relegados a la etiqueta de “factores psicosociales” en una esquina de la epidemiología de alguna enfermedad, en un guión de cualquier diapositiva perdida de PowerPoint. Sin embargo, queda claro que, sin la actuación sobre las condiciones de vida, que están por encima de los individuos, nunca vamos a solucionar las verdaderas causas de la enfermedad. Los estilos de vida son, más bien, consecuencia de ellas.
Una vez conocidos los datos, negar esta realidad responde más a cuestiones ideológicas, que orientan una determinada forma de interpretar el mundo con la que se culpabiliza a las personas, que a criterios científicos. Parece, por tanto, que, aunque se pueden hacer muchas cosas desde la consulta para mitigar estas desigualdades, la situación sobrepasa ampliamente los límites de la camilla y el fonendo.
El problema es grande: en España, actualmente, ni siquiera tener trabajo o estudios universitarios asegura salir de la pobreza. Las soluciones, resumiendo mucho, pasan, en gran medida, por actuaciones públicas, políticas, sociales y comunitarias, que garanticen unas condiciones de vida dignas para todas las personas. Y es que, como dijo el célebre médico y patólogo alemán del siglo XIX, Rudolf Virchow, “la medicina es ciencia social y la política no es otra cosa que medicina a gran escala” (12).
Su médica les va a comunicar
que existe un remedio
La sala sigue llena. Juan y María cruzan sus miradas después de depositarlas brevemente en el reloj de la pared. Apenas les quedan unos segundos para entrar. De repente, la manivela empieza a girar y la puerta se abre. Ya les toca pasar. Hoy su médica les va a comunicar que, por fin, existe el remedio para su problema. Una conocida empresa farmacéutica ha conseguido reducir todos esos complejos problemas sociales, económicos y políticos a pequeñas moléculas y -aleluya- han comercializado el medicamento definitivo: ¡una pastilla contra la pobreza!
Eso sí, casi lo olvido, hay un pero: los pobres no la pueden pagar…
REFERENCIAS
(1) https://www.who.int/social_determinants/es/
(2) https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32380-7/fulltext
(3) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0708473
(4) https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2381542
(5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14684391
(6)http://www.fmc.es/es-repercusiones-pobreza-sobre-salud-los-articulo-S1134207216300093
(7) https://jech.bmj.com/content/56/9/682
(8) https://elpais.com/elpais/2015/02/04/ciencia/1423064626_198875.html
(10) https://www.eapn.es/estadodepobreza/ARCHIVO/documentos/Informe_AROPE_2018.pdf
(12) http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/01/07/110752
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